Костная пластика при имплантации зубов: отзывы


Автор: ЗАКАРЯН АРТУР ВЛАДИМИРОВИЧ, главный врач, ведущий хирург-имплантолог клиники SmartLine. Ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Опыт работы 20 лет.

На сегодняшний день нет каких-то проблем, связанных с интеграцией имплантатов. Интеграция — это когда установленный в кости титановый штифт создает биологическое соединение с костной тканью. Этот этап пройден, так как все имплантаты производятся с такой поверхностью, которая позволяет легко интегрироваться.

Однако не всегда результаты интеграции остаются стабильными. Проблемы возникают на более поздних сроках, примерно по истечении 4–6 лет. Они связаны с разрушением ткани вокруг имплантатов, с разрушением кости и уменьшением объёма мягкой ткани, а именно десны. Это сопровождается появлением дефектов вокруг имплантатов: поверхность имплантата оголяется, со стороны полости рта попадают микроорганизмы, которые инфицируют эту поверхность, продолжают разрушать окружающую кость, тем самым приводя к ее полному разрушению, имплантаты становятся подвижными. Этот процесс сопровождается наличием постоянного воспаления вокруг имплантатов, что вызывает у пациента болевые ощущения.

В итоге эти имплантаты или выпадают сами, или приходится их удалять с помощью операции. Это приводит к тому, что в кости образуются достаточно серьезные дефекты, которые сами по себе не восполняются. В таких ситуациях на помощь приходит такой вид операции, как костная пластика — наращивание костной и мягких тканей.

Давайте более подробно рассмотрим причины возникновения осложнений и проблем вокруг имплантатов.

Почему у имплантатов возникают проблемы

Первая и основная причина — это недостаточный объём костной ткани в тех участках, куда устанавливается имплантат. Проблема возникает после удаления зубов, когда в результате нарушения питания костной ткани происходит разрушение кости и уменьшение кости в объёме, то есть челюсть, а именно альвеолярный гребень уменьшается в размерах и меняет свою форму. Появляется дефицит костной ткани, что не позволяет в правильной позиции устанавливать имплантат.

Есть исследования, которые показывают, что при наличии кости толщиной 2 мм по окружности вокруг имплантата костная ткань может быть стабильной в течение десятков лет, но, если объём меньше 2 мм, спустя несколько лет кость подвергается атрофии (разрушению).

Особенности имплантатов

При имплантации методом расщепления применяются винтовые имплантаты особого дизайна. Они имеют тело конусообразной формы, благодаря которой они легко входят в кость, раздвигая ее края словно клин. Однако клин легко выбить, поэтому конусная форма имплантата сочетается с цилиндрическим профилем резьбы, что позволяет прочно зафиксировать его в костной ткани. Эта уникальная особенность подобных имплантатов дает врачам возможность устанавливать их в узкую кость без проведения костной пластики. Они плавно вкручиваются в щель между костными стенками через отверстие размером всего 2 миллиметров и не повреждают их. Кроме того, острая резьба винтовых имплантатов и широкие промежутки между витками спирали, через которые достаточно быстро прорастает костная ткань, способствуют более быстрой стабилизации. Таким образом, уже через три, максимум, четыре месяца можно устанавливать постоянные коронки.

Почему атрофируется (разрушается) кость

Дело в том, что костная ткань, так же, как и любая живая ткань, подвергается ремоделированию, то есть старые костные клетки вымирают, разрушаются, а новая ткань образуется. И когда устанавливается имплантат в кость толщиной менее 2 мм, в процессе ремоделирования эта кость подвергается полному разрушению, в результате часть имплантата оголяется, это сопровождается уменьшением объёма десны. Появляется прямой контакт с ротовой жидкостью, то есть со слюной, где находится много микроорганизмов, которые заселяются в поры и продолжают размножаться, что приводит к инфицированию и дальнейшему разрушению имплантата.

Как наращивают десны

Как и в случае с костным материалом, для компенсации дефицита мягких тканей используются трансплантаты. Только в 95% случаев в качестве трансплантатов используются ткани самого пациента. Донорскими участками служат слизистая оболочка полости рта человека с области нёба, верхнечелюстных бугров, ретромолярная область на нижней челюсти.

Фото 8

Существуют два вида трансплантатов: соединительнотканные (ССТ) и свободные дёсенные (СДТ).

Процедура наращивания мягких тканей может проводиться как совместно с пластикой костной ткани, так и вторым этапом перед имплантацией.

Кроме этого, наращивание десны можно проводить на этапе установки импланта.

https://youtu.be/cIf4M8SbP84

Костная материалы в стоматологии

В ситуациях, когда мы видим выраженную атрофию челюсти, то есть потерю костных тканей, что не позволяет обеспечивать достаточный объём костной ткани вокруг имплантатa, необходимо проводить костную пластику. Эти операции могут быть проведены одновременно с установкой имплантата или имплантация может быть выполнена отсрочено.

На сегодняшний день имеются методики, которые позволяют предсказуемо восстанавливать объём костной ткани. При таких методиках используются специальные мембраны и костные материалы.

Обычно после удаления зубов альвеолярный гребень сужается по горизонтали и методика, которая используется для восстановления этой ткани, предполагает применение резорбируемой коллагеновой мембраны (резорбируемая, то есть в дальнейшем она растворяется в организме) и костных материалов.

Костные материалы, которые используются в стоматологии, имеют разное происхождение. Они могут быть синтетические (полученные искусственно) или могут иметь животное происхождение. Сегодня чаще всего используются материалы, имеющие животное происхождение, полученные из кости млекопитающих: таких животных, как свинья, корова и лошадь. Эти материалы подвергаются определенной обработке.

Эти операции имеют высокую предсказуемость и воспроизводимость, то есть позволяют получать всегда стабильный результат и, что очень важно, результаты этих операций еще должен устояться. Недостаточно только восстанавливать костную ткань, важно, чтобы в течение времени эта ткань не разрушалась.

Когда мы воссоздаем потерянные ткани, то эти ткани должны быть стабильными в течение нескольких десятков лет. Для наращивания ткани используются такие материалы, которые ведут себя стабильно в человеческих тканях в течение долгого периода времени.

Кроме костной ткани вокруг имплантатов важно восстанавливать объём мягких тканей (то есть десны), если десна толщиной меньше, чем 2 мм, то с течением времени эта костная ткань подвергается разрушению. Поэтому следом за восстановлением костной ткани мы заботимся о восстановлении мягких тканей за счет пересадки своей ткани. Она забирается с донорских участков на нёбе и пересаживаются в реципиентную зону (принимающую).

Пересадка трансплантатов позволяет утолщать десну, тем самым улучшая кровоснабжение ткани и создавая более стабильные условия для ее функционирования.

На сегодняшний день, когда имеется дефицит или дефекты в костной ткани, мы сначала восстанавливаем объём костной ткани, а потом устанавливаем имплантат в уже образованную новую кость. Затем на этапе установки формирователя десны пересаживаем десневые трансплантаты, увеличивая объём мягких тканей вокруг этих имплантатов.

Есть исследования, которые показывают, что при применении именно таких методик, можно получить долговечные результаты. Есть наблюдения за имплантатами более чем 20 лет. Только обеспечение достаточного объёма ткани вокруг имплантатов позволяет получить стабильный и долговечный результат.

Какие материалы используются, когда проводится костная пластика при имплантации зубов?

  • Кость очищают от белков, которые могут вызвать у пациента аллергию, воспаление. В организме человека материал подвергается резорбции, разрушается и заменяется своей тканью. Но у такой обработки есть недостаток: через несколько лет объем костной ткани может уменьшиться.
  • Термическая обработка, когда выпаривается органика, которая может вызвать аллергию. Получаются гранулы, очень долго сохраняющиеся в нашем организме в неизменном виде без потери первоначального объема.

Цены на костную пластику при имплантации зубов в Москве зависят от квалификации хирурга, статуса клиники, методики, которая используется.

Костные операции

Одна из методик предполагает использование резорбируемой коллагеновой мембраны и остеопластических материалов. При данной методике проводится линейный разрез по вершине костного гребня, отслаивается десна от кости, делается забор костной стружки в области угла нижней челюсти. Полученная стружка смешивается с искусственными костными гранулами (пропорция 50/50), получается смесь. Затем с помощью специальных пинов мембрана фиксируется на костном гребне в области дефекта, под нее вводится костная смесь, а мембрана фиксируется дополнительными пинами. Таким образом дефект заполняется смесью искусственной кости и кости пациента и накрывается мембраной.

Важным условием является стабильность данного материала в данном участке, после этого сверху ушивается десна. Для образования новой кости требуется время. При применении данной методики через 6 месяцев в этом участке образуется новая качественная кость, куда можно устанавливать имплантат.

Обычно данная методика используется, когда имеется дефицит по ширине альвеолярного гребня, однако в некоторых ситуациях, например, после удаления зубных имплантатов, мы наблюдаем дефекты по высоте.

Для восстановления таких дефектов используется нерезорбируемая мембрана PTFE с титановым каркасом, которая позволяет создавать жесткий каркас, под который вводится костный материал.

Так же как и при предыдущей методике, выполняется надрез, делается забор своей кости и смешивается с искусственными гранулами, но в этой ситуации вместо резорбируемой мембраны используется PTFE мембрана (политетрафторэтилен ), под которую вводится эта смесь, фиксируется она с помощью пинов и винтов.

Здесь, как и при предыдущей методике, необходимо получать стабильность материала под мембраной и после этого сверху ушивать десну по специальной методике.

В отличие от коллагеновой, PTFE мембраны не имеют проницаемости, пористости и через них не передаются питательные вещества, поэтому костный материал остается под этими мембранами 9 месяцев. Второй момент, связанный с этими мембранами: данные мембраны не растворяются в организме и подлежат удалению через 9 месяцев.

После удаления мембраны в этот же день устанавливается имплантат в новую кость. Восстановление вертикальных дефектов занимает больше времени, чем восстановление горизонтальных дефектов и имеет второй хирургический этап по удалению установленной мембраны.

Данная методика является высоко прогнозируемой, имеет 95% успеха и широко применяется в стоматологии.

Это одна из методик, которая позволяет по вертикали восстанавливать недостающую ткань в челюсти.

Как проходит зубная имплантация, если кость без ткани

Фото 5

Не совсем корректно говорить, что нет костной ткани для имплантации. Она есть в той или иной мере. Правильней говорить о реальных условиях для возможности имплантации.

Так, при большой утрате альвеолярных частей на нижней челюсти и сложности проведения пластики кости, могут использоваться базальные импланты. Но они не являются классическим методом и не столь популярны у имплантологов.

При дефиците костной ткани на верхней челюсти и невозможности проведения классических методов аугментации, также могут применяться базальные импланты. Кроме этого, существует методика скуловой имплантации Зигома.

Этапы

Достаточно часто встречаются условия, при которых атрофия костной ткани незначительная. В этом случае есть основание проведения пластики костной ткани одномоментно с постановкой импланта. Операция включает в себя несколько этапов:

  1. Предварительная диагностика, рентгенодиагностика, планирование, подбор импланта.
  2. Анестезия. При имплантации применяется в основном инфильтрационная. Современные анестетики отвечают всем требованиям безопасности, продолжительностью действия. Чаще всего в стоматологии используется обезболивание на основе артикаина, лидокаина, мепивакаина.
  3. Проведение доступа к костной ткани, куда будет установлен имплант.
  4. Формирование ложа имплантата с помощью специальных фрез. Процесс происходит пошагово, согласно хирургическому протоколу. Для разных систем имплантов могут быть свои нюансы в протоколе, но в целом все этапы похожи. Принимая во внимание дефицит костной ткани, проводят формирование с учётом анатомо-топографических особенностей зоны сверления.
  5. Непосредственно установка импланта. Фиксация заглушки или формирователь десны.

    Фото 6

    Фото 2. Процесс установки импланта зуба. Сначала формируется ложа, затем ставится стержень, на него надевается коронка.

  6. В случае отсутствия достаточного объёма кости, устанавливают заглушку. Все видимые части импланта закрывают костным графтом, который укрывают мембраной. Рану зашивают наглухо.
  7. При незначительном дефиците и фиксации импланта с нужным торком (сила вкручивания), допустима установка формирователя десны. Свободные или слабые от кости участки покрывают костным графтом с применением мембраны или без неё. Наложение швов проводится вокруг формирователя десны.

Чем отличается синтетическая кость от кости животного происхождения

Синтетика не имеет такую же структуру, как натуральная кость, а ксеногенная кость (кость животных) своей анатомической формой очень похожа на человеческую кость. Единственное отличие заключается в том, что там содержатся белки, которые, если ввести их в человеческий организм, могут вызвать аллергическую реакцию и отторжение материала. Поэтому есть методики, позволяющие вычищать костный материал от этих белков: это может быть химическая очистка, либо температурная, или энзимная очистка (ферментная), оставляющая неорганический каркас (гидроксиапатит), а этот гидроксиапатит по своей структуре одинаков с человеческой костью.

Очень важна структура костных гранул. Клетки, которые вырабатывают новую кость, называются остеобластами. Для того чтобы образовалась новая кость, они должны иметь возможность фиксироваться на поверхности костных гранул. Синтетические гранулы имеют более гладкую поверхность и клетки остеобласта не могут зафиксироваться на поверхности. Если не происходит этой фиксации, то клетки не вырабатывают кость именно в этом участке, не держатся на этой поверхности, а находятся на определенной дистанции и вырабатывают кость далеко от этих гранул.

А сама гранула покрывается другой тканью – фиброзной. Синтетические материалы (не все, но большинство) не позволяют получать именно костную ткань. Нередко бывают случаи, когда образуется фиброзная ткань, которая не может заменить кость.

Поэтому на сегодняшний день используют материалы животного происхождения, которые по своей структуре аналогичны человеческой кости и костные клетки могут зафиксироваться на этой поверхности, а образование кости идет как раз на поверхности этих гранул.

Когда мы наращиваем кость, мы получаем материал, в котором содержатся эти костные гранулы, а между гранулами образуется новая кость. И за счет того, что эти костные гранулы не рассасываются в организме, они удерживают тот объём, который изначально мы задаем.

Виды костных трансплантатов

Для проведения костной пластики пациенту необходимо установить костный трансплантат, который со временем приживется и заменит отсутствующую ткань. Трансплантаты бывают следующих основных видов:

  • Аутогенные трансплантаты. Кость для них берется у самого пацента. Как правило, костный блок извлекается из нижней челюсти, из зоны за крайними молярами. Если оттуда кость взять нельзя, то берется костная ткань бедра. Приживается такой блок лучше всего, однако приходится проводить дополнительную операцию.
  • Аллогенные трансплантаты. Их получают от человеческих доноров, а затем тщательно отбирают и стерилизуют. В итоге индивидуальные свойства кости теряются, и ее легко можно использовать в качестве блока.
  • Ксеногенные трансплантаты. Здесь источник материала — это крупный рогатый скот. Блок обрабатывается так, чтобы стать полностью стерильным и совместимым с организмом человека.
  • Аллопластические трансплантаты. Полностью искусственные блоки, которые имитируют строение кости. После операции они постепенно рассасываются либо становятся опорой для роста естественной кости человека.

Существует несколько разных методик костной пластики, ведь современная стоматология постоянно совершенствуется. В итоге в разных клинических случаях можно применять более подходящие способы. Методик действительно очень много, но только некоторые стоит рассматривать подробно.

Костная пластика при имплантации зубов осложнения

Отличия коллагеновых мембран и мембран с титановым каркасом

Одна из мембран (коллагеновая) подвергается резорбции, потому что имеет натуральное происхождение. В основном у животных получают коллаген первого типа, он идентичен коллагену человека, вычищают его и изготавливают из него мембраны. Соответственно, этот коллаген в человеческом организме подвергается полному разрушению.

Мембрана в данной ситуации выполняет две функции.

  1. Барьерная функция мембраны. Она не позволяет мягким тканям прорастать в костный дефект. Как известно, десна имеет очень быструю регенерацию (в день десна растет на 0,5 мм). Если мы имеем в кости дефект, в этот дефект нарастает десна. В отличие от десны кость восстанавливается медленно (в месяц идет рост примерно 1 мм кости), поэтому восстановление кости — не такой быстрый процесс, как десны. Десна прорастает в дефект, в отличие от кости. Чтобы избежать этого, мы используем коллагеновую мембрану и мембрану PTFE, обе мембраны барьерные и не позволяют мягким тканям проникать в дефект.
  2. Удерживающая функция мембраны. Под мембраной костный материл должен находиться в неподвижном состоянии, должен быть хорошо уплотнен. Любая подвижность нарушает питание костного материала, что становится причиной нарушения интеграции костного материала. Если это происходит, вместо костной ткани образуется фиброзная ткань.

Преимуществом коллагеновых мембран является то, что они имеют проницаемость: через них капилляры могут прорастать, а через капилляры поступает кровь и питательные вещества в костный материал, который находится под мембраной, наружный слой получает питание достаточно быстро.

В отличие от коллагеновой мембраны, PTFE мембраны не имеют проницаемости, поэтому под ними часто образуется слой фиброзной ткани, и это является недостатком методики. Если тонкий фиброзный слой, то сразу устанавливаем имплантаты, если фиброзный слой толстый — 3 мм и больше — мы не ставим имплантаты, а ждем 2–3 месяца, пока эта кость созревает и только тогда устанавливаем туда имплантат.

Когда необходима костная пластика и можно ли проводить имплантацию без нее

Пластику проводят, если недостаток высоты и ширины альвеолярных отростков существенный, и условия установки имплантата требуют восполнения дефицита ткани. Операция может потребоваться в следующих случаях:

  • зуб удален год назад и более, и костная ткань истончилась, рассосалась;
  • пациент перенес тяжелый пародонтоз, пародонтит, из-за чего развилась деструкция клеток, истончение десны и костная атрофия;
  • недостаток ткани анатомический, врожденный — для имплантата подходящего размера и запаса 2-3 мм вокруг него естественных «запасов» не хватает;
  • из-за условий можно поставить только тонкий имплант и для правильной биохимии жевания нужно восполнить костный дефицит;
  • у пациента была травма челюсти, требующая восстановления рельефа.

Часто пациенты, не решаясь на полноценное хирургическое восстановление, ограничиваются слишком короткими имплантатами, бюгелями и мостами. Это противоречит правилам стоматологии, принятым во всем мире. Если проблему не решить, возникнет угловая перегрузка имплантата, он оголится или даже отторгнется. Придется выполнять пластику большего объема, из-за чего риски для пациента возрастут. Поэтому, если врач выявил недостаток костной ткани, проводить имплантацию без пластики нельзя.

Имплантация без костной пластики: проблемы возникают не сразу

Гораздо проще восстанавливать ткани при установке имплантатов, то есть когда мы видим, что изначально есть дефицит челюсти. На этом этапе восстанавливать кость гораздо легче, чем устанавливать имплантаты без костной пластики. Когда костная ткань разрушена, образованы большие дефекты, восстановление будет более долгим и непредсказуемым.

Поэтому мы придерживаемся такой тактики: при дефиците ткани по горизонтали мы устанавливаем имплантаты и делаем маленькую костную пластику, применяя не очень травматичные методики по наращиванию кости, получаем рост и стабильные ткани вокруг имплантатов, которые позволяют на многие десятилетия обеспечивать хороший стабильный результат вокруг имплантатов.

Когда инфицируются имплантаты, то вокруг них образуются трехмерные дефекты, обычно по вертикали. В чем сложность восстановления этих тканей? Недостаточно костной поддержки, сложно стабилизировать костный материал. Когда отсутствует одна стенка мы туда кладем костный материал, прижимаем его к кости и получаем стабильность. Когда этой стенки нет, материал стабилизировать достаточно сложно.

Вертикальные дефекты восстанавливаются с помощью мембран с титановым усилением, они более жесткие. А эти мембраны, так как не имеют проницаемости, не позволяют получать результаты, во-первых, быстро, во-вторых, в 5 % случаев эти мембраны могут оголяться преждевременно и инфицироваться. Поэтому приходится мембраны удалять и, соответственно, мы можем получить прирост кости не в том объёме, который ожидали. Придется делать повторное наращивание ткани. Это будет долгий срок, да и результаты операции будут не настолько предсказуемые. Переимплантиты приводят к более серьезным дефектам в кости. Это говорит о том, что операция будет более обширной и более травматичной. С другой стороны, выполнение этих операций требует высоких профессиональных навыков у врачей, очень хороших знаний в области анатомии, хороших мануальных навыков, потому что если это нижняя челюсть, то там проходит очень много нервных сосудов. Надо выполнять максимально аккуратно, под увеличением, для того чтобы не задеть нерв. Это может вызвать кровотечение, повреждение нервов, нарушение чувствительности в области некоторых участков челюстей.

Есть методики, которые позволяют получать стабильные результаты, но технически выполнять эти методики очень сложно.

Если взять любую имплантационную систему, установка узких имплантатов не решает вопросы, потому что надо отталкиваться не от самого имплантата, от дизайна, а от наличия достаточного объёма ткани вокруг имплантата. Некоторые компании продвигают идею, что их имплантаты можно вкручивать в узкий гребень и вокруг них всегда все будет стабильно, но это больше маркетинговый ход.

Проблема возникает не сразу, а по истечении нескольких лет.

К нам в клинику часто приходят пациенты с уже оголенными имплантатами и разрушенной костной тканью, приходится эти имплантаты удалять. А ведь первые 2–4 года после установки проблем с ними у пациентов не возникало.

В этом основная сложность: имплантат поставили, все хорошо, потом установили коронку, пациенту сказали, что имплантат послужит 10 лет, а может и 15 лет. Но проходит несколько лет, пациент возвращается с проблемами. Если врач не владеет методиками наращивания кости, то помочь пациенту с такой проблемой врач не может.

В таких ситуациях пациенты начинают ходить из одной клиники в другую, посещают большое количество врачей, под конец приходят ко мне. Мне приходится удалять эти имплантаты и долгое время восстанавливать эти челюсти.

Есть много исследований, которые показывают и доказывают: для того чтобы кость вела себя стабильно, что надо иметь 2 мм кости у шейки имплантата.

Мой клинический опыт —15 лет —показывает и доказывает еще раз, что эти исследования достоверны. Я сам на своем опыте и практике вижу, что стабильность может быть только при достаточном объёме кости и мягких тканей.

Наращивание костной ткани перед имплантацией или, по-другому, остеопластика – одна из основных хирургических специализаций нашего стоматологического центра. Мы написали про ней много статей и, для начала, очень рекомендуем ознакомиться с базовыми:

– Наращивание костной ткани перед имплантацией – что нужно знать об этом пациентам?

– – часть I разъясняет, что такое остеопластика, когда она нужна и в каких случаях является лишней, что является противопоказанием к данной операции и как она планируется.

– – часть II рассказывает о методах остеопластических операций, выделяя три основные: направленную костную регенерацию, аутотрансплантацию и остеотомию, приводит их сходства, различия и результативность.

– – часть III объясняет, что такое биоматериалы, барьерные мембраны и искусственная костная ткань, откуда они берутся, из чего состоят, для чего предназначены и как используются.

Если вы негативно относитесь к кровавым картинкам и прочей расчленёнке – смотрите статьи по хэштегу “остеопластика” на сайте нашей клиники.

Если же вы обожаете фильмы Квентина Тарантино, а вид крови вас не пугает – добро пожаловать на сайт IMPLANT-IN.COM, хештег тот же, “остеопластика”, но статьи, более подробные, содержат информацию, в основном, для врачей.

Сегодня же, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить важный вопрос

– сколько времени нужно ждать после остеопластики? И когда, после наращивания костной ткани, можно делать имплантацию?

Тема, на самом деле, очень простая. Но, по какой-то причине, однозначного мнения на этот счёт нет. Один доктор говорит, что нужно ждать 3 месяца, другой, не менее авторитетный, утверждает. что оптимальный срок – это 6 месяцев, третий, еще более известный, чем два предыдущих, рекомендует выжидать 9 месяцев после остеопластики, и лишь потом приступать к имплантации.

Когда я только начинал свою профессиональную деятельность на ниве имплантологии, у нас было принято ждать 6-8 месяцев после остеопластики. Сейчас же мы спокойно приступаем к имплантации через 3-4 месяца после наращивания костной ткани – и, я должен заметить, что результативность имплантологического лечения не только не ухудшилась, но даже стала лучше. Не говоря уже о том, что остеопластическая операция отдельным этапом – это довольно редкое вмешательство, ибо, в основном, мы пытаемся проводить все необходимые процедуры одновременно с имплантацией. Почитать об этом подробнее можно в соответствующей статье – “Имплантация и остеопластика – вместе или врозь?”, – часть I и часть II. Рассказывать об этом я могу бесконечно (всё же, это самые частые хирургические операции в нашей клинике), но сегодня речь пойдёт именно об остеопластике как о выделенном в отдельное вмешательство этапе лечения.

Рекомендую вспомнить вот эту и эту статьи. А также почитать о том, что происходит с пациентом после того, как мы завершили хирургическую операцию.

Если вам лень ходить по ссылкам, то я напомню, что на последней фазе постоперационного воспаления, запускаются регенеративные процессы в костной ткани – идёт активная миграция клеток, протоостеобластов и остеобластов, деление и превращение некоторой их части в остеоциты, в регенерат прорастают сосуды, нервы и т. д. В контексте регенерации нас будут интересовать два типа клеток:

– остеобласты, активно делящиеся и способные к передвижению клетки костной ткани и их предшественники, протоостеобласты (фибробласты I порядка, протофибробласты, остеобласты I порядка – у них миллион названий).

– остеоциты, статичные клетки, не способные к движению и делению, являющиеся конечным продуктом дифференцировки остеобластов, вырабатывающие остеоматрикс – то самое твердое межклеточное вещество, которое мы, собственно, называем костью.

В общих чертах, вам следует знать, что остеобласт может превратиться в остеоцит, а вот остеоцит в остебласт без специальной химии – нет. Остеобласт движется и делится – потом превращается в остеоцит, после чего перестаёт делиться. При этом, у остецита есть важная функция – он вырабатывает твердый компонент кости.

Не надо быть слишком умным, чтобы понять, что чем тверже кость – тем больше в ней остеоцитов и меньше остеобластов. Чем “плотнее” костная ткань – тем хуже она регенерирует. Я писал об этом стопицот тысяч раз, и постоянно акцентируя внимание на том, что “рыхлая” костная ткань – это прям вообще зашибись, а очень “плотная и твердая”, с точки зрения регенерации – полный отстой.

Костная ткань разнородна по своей структуре даже у одного человека.

И, конечно, её клеточный состав неравномерен – в кортикальном слое больше остеоцитов (от этого он хуже регенерирует), а в подлежащем губчатом слое больше остеобластов (поэтому “рыхлая” костная ткань, практически, не подвержена атрофии и регенерирует значительно лучше). Кроме того, в разное время и разном возрасте, соотношение клеток тоже может быть разным.

После остеопластики, в процессе регенерации, содержание клеток нелинейно меняется:

То есть, если через какое-то время после остеопластики, за счёт активного деления, дифференцировки из протофибробластов и миграции, содержание остеобластов (читай, активно делящихся клеток) достаточно высоко, то, со временем, часть их превращается в остеоциты и перестаёт делиться. Но, при этом, “плотность” костной ткани возрастает, так как вновь появившиеся остеоциты вырабатывают твердое межклеточное вещество.

Я напомню, что для регенерации и остеоинтеграции имплантатов нам нужны остеобласты – именно за счёт их деления происходит “врастание” имплантата в кость челюсти. И, если учесть, что через 3-4 месяца после остеопластики содержание остеобластов определённо больше, чем через 6-8 месяцев, то и ежу понятно, что при имплантации через 3-4 месяца шансов на успешную интеграцию имплантата больше, чем если проводить ту же самую операцию через полгода или больше.

Смотрите сами. На фотографии ниже – край лунки зуба, примерно, через месяц после удаления. Новая костная ткань образуется по её периметру (я про это тоже уже писал – и вот вам наглядная демонстрация!), но пока она слабо минерализована и на рентгенограмме не видна. По физическим свойствам она больше напоминает хрящ, а некоторые доктора путают её с грануляциями и выскабливают, чего делать, категорически, нельзя:

С одной стороны, добиться первичной стабильности имплантата в таких условиях непросто. Но, если мы не планируем немедленную нагрузку – нафиг нам нужна первичная стабильность? С другой стороны, в этом самом остеоиде преобладают активно делящиеся клетки, остеобласты и фибробласты, идёт активный рост сосудов и нервов, все регенеративные процессы находятся на пике – разве это не самое удачное время для установки имплантата? Ведь всё, что нам нужно – это деление клеток. Именно за счёт него происходит восстановление кости, врастание биоматериалов, интеграция имплантатов и т. д.

И всё же, у вас, наверняка, появится вопрос: “Неужели все, кто предлагает подождать 6-8 месяцев или дольше не знают всего этого? Уж не Д`Артаньян ли ты, Станислав Васильев?”.

Нет. Не Д`Артаньян. Скорее, Дон Кихот. Видите ли, все мы, в том числе и самые крутые стоматологи, живут в мире стереотипов, правил и догм, некоторые из которых объяснить не в состоянии. Когда-то кто-то, очень умный, сказал, что “чем выше первичная стабильность имплантата – тем лучше”, и мы все поверили ему на слово, даже не пытаясь опровергнуть его слова. Хотя всем давно известно, что существуют имплантационные системы, вообще не предполагающие достижения первичной стабильности.

То же самое со сроками ожидания после остеопластики. Жил-был какой-нибудь профессор Цур Браннемаркович Урбанян. Однажды, он попытался поставить коронку на имплантат через 2 месяца после его установки. Имплантат провернулся. “Бля! – сказал Цур Браннемаркович, – Надо подождать подольше!”, после чего доложил на международном конгрессе, что от имплантации до коронки нужно ждать 4 месяца на нижней и 6 месяцев на верхней челюстях. И все поверили ему, никто не попытался проверить или опровергнуть это утверждение. Впрочем, я про это тоже писал, в “Чертах Будущего”.

А проверять надо. Надо бесконечно задавать себе вопрос: “Почему?” и отвечать на него ясно и понятно, хотя бы самому себе. Надо бесконечно искать причины не только собственных неудач, но и успешных результатов. “ПОЧЕМУ?” – это самый главный вопросы в жизни не только врача, но и любого человека с аналитическо-критическим взглядом на жизнь.

Покажу Вам простой пример из практики:

Иными словами для успешной имплантации не нужно дожидаться полного созревания и минерализации костной ткани. Гораздо правильнее, со всех позиций, приступить к ней раньше, пока количество остеобластов достаточно высоко, а регенеративные возможности на пике. Понятное дело, что этот самый “пик” – штука сугубо индивидуальная, и у разных людей он будет приходиться на разный период, однако стоит запомнить, что:

– чем дольше мы ждём после остеопластики, тем наш регенерат становится плотнее, тем выше его минерализация, тем меньше в нём делящихся остеобластов и больше неделящихся остеоцитов.

– чем твёрже и плотнее костная ткань – тем хуже она регенерирует.

– чем выше торк (момент силы) при установке имплантата – тем хуже, а в слишком плотной костной ткани повышение торка неизбежно.

Поэтому, если вы спросите меня, сколько нужно ждать времени после остеопластики прежде, чем, приступить к имплантации, я отвечу:

3-4 месяца, не больше.

Таким образом, вы не только ускорите стоматологическую реабилитацию, но и сделаете её более предсказуемой.

Спасибо, что дочитали до конца. Я готов ответить на все ваши вопросы в комментариях к этой статье.

С уважением, Станислав Васильев

Что еще почитать про наращивание костной ткани перед имплантацией?
– что нужно знать еще до консультации имплантолога?
– консультация имплантолога
– стоимость имплантации зубов в CLINIC IN
– стоимость хирургических операций в CLINIC IN
– импланты и биоматериалы, с которыми мы работаем

Почему одномоментную имплантацию нужно проводить с костной пластикой

Если зуб удалили на верхней челюсти, в эстетически значимой области, то обычно, если нет каких-то воспалительных процессов, в лунку удаленного зуба сразу устанавливаем имплантат. Но этого недостаточно для того чтобы предостеречь себя от потери кости. В любом случае в этом участке будет потеря кости, если даже мы туда вкрутили имплантат, поэтому одновременно мы наращиваем костную ткань. Одномоментная имплантация в переднем отделе сопровождается наращиванием костной ткани и десны.

Но если мы работаем в боковых отделах, где эстетика не настолько важна, то протокол меняется. Обычно мы удаляем зуб, ждем порядка 2–3 месяцев, пока восстановятся мягкие ткани — десна и частично кость, далее устанавливаем имплантат. При установке мы оцениваем форму дефекта: если дефект большой и требует восстановления, мы применяем методики по восстановлению этой кости, если дефект незначительный, то мы обходимся без костной пластики.

Что касается дефектов, которые образуются через несколько лет.

Основная потеря кости происходит в течение 2–3 месяцев после удаления зубов, хотя по горизонтали потеря прогрессирует в течение одного года. Поэтому дефекты в области давно удаленных зубов более выраженные, чем при недавно удаленных.

В любом случае надо отталкиваться от формы дефекта. Чтобы понять, какой это дефект, надо оценить его визуально и сделать компьютерную томографию, а дальше принимать решение, какую методику использовать для наращивания.

На сегодняшний день нет таких ситуаций, таких дефектов, которые невозможно было бы восстанавливать, даже если это связано с серьезными травмами, большими участками челюстей. Иногда к нам приходят пациенты, у которых после удаления зубов в боковой части была сломана стенка и есть сообщение с пазухами, отсутствуют какие-то стенки верхнечелюстной пазухи — даже в этих ситуациях мы можем восстанавливать недостающие части челюсти.

Как проходит костная пластика?

После подготовки, которая включает в себя диагностику и санацию ротовой полости (профессиональную гигиену, а при необходимости — лечение зубов и воспаленных мягких тканей), хирург приступает к работе.

  1. Он делает укол местной анестезии, которой обычно достаточно для того, чтобы операция прошла безболезненно и комфортно.
  2. Разрезает десну и надкостницу и открывает часть кости, объем которой нужно увеличить.
  3. Расщепляет кость и помещает внутрь трансплантат, фиксируя его небольшими винтиками, а сверху располагает барьерную мембрану.
  4. Возвращает лоскут десны на место и накладывает швы.
  5. Если есть необходимость, проводит наращивание десны при имплантации.

Обычно все материалы рассасываются самостоятельно, поэтому повторно открывать место операции и снимать швы не нужно.

Правильная гигиена полости рта после имплантации

На самом деле очень важна гигиена, чистка зубов. Чем отличается имплантат от естественного, зуба? Естественный зуб находится внутри челюсти, соединяется с костью с помощью периодонтальных связок, имеет связь и с десной, а имплантат соединяется только с костью, но с десной соединения не имеет.

Есть такие же связки, которые прорастают (со стороны десны они выходят и прорастают в корень зуба) в этот участок, защищают наш организм от проникновения микроорганизмов внутрь. Эту зону порой называют стерильной зоной (примерно 1 мм десны), которая имеет надежное соединение с корнем.

Но, к сожалению, после удаления зуба и вкручивания имплантата, имплантат образует прочное соединение с костью, однако с десной не соединяется. Это говорит о том, что из-под десны в область кости могут проникнуть микроорганизмы, поэтому гигиена вокруг имплантата очень важна. Необходимо чистить зубы щеткой утром и вечером, использовать ирригатор, с помощью которого из-под десны промываются микроорганизмы и налет.

Уход за имплантатами имеет важную роль в вопросе продолжительности их службы. Если у пациента хорошая гигиена, то с имплантатами проблем не возникает. Если же гигиена страдает, то под десной накапливаются микроорганизмы, которые начинают разрушать костную ткань вокруг имплантата. Начинается воспалительный процесс, который ведет к полному разрушению кости вокруг имплантата.

После того как коронки поставили, обязательно надо наблюдаться у врача, раз в 6 месяцев приходить в клинику на профосмотры. Если появляется какое-то воспаление, всегда легче решать проблему на начальной стадии. Если появился налет или образовался камень вокруг имплантата, их можно быстро убрать, тем самым остановить воспаление и разрушение ткани.

Пластика костной ткани при имплантации зубов. Особенности

После наращивания кости челюсти под зубной имплант и имплантации необходимо тщательно следить за гигиеной полости рта — этому пациенты клиники SmartLine учатся еще до проведения операции. Наши гигиенисты заранее рассказывают, что нужно будет делать и как, учат правильно чистить зубы, на это уходит несколько недель. Если пациент хорошо справляется с гигиеной, его берут на костную пластику и имплантацию. Те, кто плохо чистит зубы и не хочет переучиваться, получают отказ. То же самое касается курения: обязательное требование к будущему пациенту – сократить количество сигарет до десяти в день. У заядлых курильщиков риск расхождения краев раны и ее инфицирования выше. На период заживления мягких тканей лучше вообще отказаться от сигарет.

Еще о причинах возникновения осложнений

Я назвал основные причины возникновения осложнений, но могут быть и другие причины. Например, прикус. Когда неправильно нагружается имплантат и это приводит к тому, что со временем он расшатывается, кость разрушается.

Еще одной причиной может быть не очень корректно сделанная конструкция на имплантате, то есть наружная часть. Где-то 5–7 лет назад мы ставили имплантаты и коронки цементировали на них, но наблюдения показывают, что излишки цемента остаются под десной. На сегодняшний день мы практически ушли от цементной фиксации, не используем цемент, коронки прикручиваем к имплантату, используя винтовую фиксацию.

Какие еще причины могут быть — неправильно установленный имплантат, вернее, неверная позиция. Обычно такие проблемы возникают в области верхних передних зубов. Учитывая, что гребень располагается под наклоном, иногда доктора устанавливают имплантат в тот объём кости, в тот гребень, который есть.

Но если угол между искусственной коронкой и имплантатом составляет больше чем 15 градусов, то в такой ситуации происходит разрушение кости у шейки имплантата и через несколько месяцев шейка имплантата оголяется. При установке имплантата необходимо отталкиваться от положения будущего зуба, чтобы между коронкой и имплантатом не было больших углов.

Здесь опять на помощь приходит костная пластика. В последнее время мы все больше и больше занимаемся наращиванием кости, костной пластикой. Костная пластика – это то направление, которое будет развиваться.

Сколько стоит нарастить костную ткань?

  • сложность выполнения процедуры;
  • продолжительность манипуляций;
  • расход материалов и медикаментов.

В нашей клинике расход материалов и медикаментов — это только 15–20 % стоимости операции. Основная цена формируется исходя из сложности процедуры. Главное – это профессионализм врача, добросовестное отношение к пациенту, забота со стороны персонала.

Если вас интересует цена на костную пластику в нашей клинике, записывайтесь на прием к врачу по телефону.

Что может негативно повлиять на процесс интеграции

Индивидуальные свойства организма не могут повлиять на процесс интеграции. Повлиять может наличие той или иной проблемы со здоровьем. У человека на момент установки имплантатов не было проблем со здоровьем, а через несколько лет, появляется, например, сахарный диабет, что выражается разрушением и нарушением питания костной ткани. Это будет влиять и на те имплантаты, которые находятся в кости.

Следующая причина — неправильная нагрузка имплантатов. Узкие имплантаты устанавливают в области жевательных зубов, где идет большая нагрузка, соответственно, узкие имплантаты имеют узкие стенки и при большой нагрузке могут сломаться.

Осторожно надо применять имплантаты у людей, которые страдают бруксизмом, то есть имеют привычку стискивать и скрежетать зубами. В таких ситуациях идет перегрузка. Очень важна анатомическая форма и прикус пациентов, то, как сделаны эти коронки, чтобы имплантаты не были перегружены.

Бруксизм является защитным механизмом нашего организма. Дело в том, что, когда мы попадаем в стрессовые ситуации, для успокоения организма мы начинаем сжимать зубы. При этом рецепторы, которые находятся вокруг корней зубов, получают определенный импульс, который передает наш головной мозг и наш мозг запускает механизм образования гормонов, которые успокаивают нас. Если мы сделали имплантат и поставили коронку, а эта коронка при определенных движениях челюсти находится в таком плотном контакте, это может привести к перегрузке имплантата.

Если тонкий узкий имплантат в боковом отделе, то этот имплантат может треснуть. Чаще всего ломаются керамические коронки, но может сломаться и имплантат.

Наращивание костной ткани на верхней челюсти

При наращивании кости верхней челюсти под зубной имплант проводится операция, которая называется синус-лифтингом. Она осуществляется в боковом отделе верхней челюсти, когда высота остаточной кости составляет меньше 8 мм, чего недостаточно для установки импланта.

Синус-лифтинг бывает двух видов:

  • Открытый синус-лифтинг начинается с небольшого разреза слизистой оболочки. Через него хирург углубляет дно полости и заполняет его костнозамещающим материалом, после чего накладывает шов. Восстановление костной ткани челюсти открытым способом, как правило, с имплантацией не совмещается. Она проводится в среднем через 4–6 месяцев.

Противопоказания для имплантации

Есть противопоказания для проведения имплантации: ряд заболеваний — диабет, туберкулез, гормональный сбой. Поэтому мы обязаны выявить эти заболевания и смотреть анализы, чтобы обнаружить такие проблемы, как нарушение функции печени, почек и т.д.

Вы вводим определенные препараты при установке имплантатов, и если нарушены функции почек или печени, то это может привести к остановке работы данных органов.

Также мы должны выявить заболевания крови, свертывания крови, воспалительные заболевания в организме. Без получения анализов нельзя приступать к имплантации! Также надо смотреть анамнез — историю заболеваний, которые были у пациента. Мы должны выявить такие заболевания, как ВИЧ, гепатит. При их наличии пациенты направляются в специальные медицинские заведения.

Если мы ставим короткие и узкие имплантаты, есть больший риск, что они не будут нормально интегрированы. Особенно если короткие узкие имплантаты устанавливаются в области мягкой кости. Для этих участков мы стараемся использовать более широкие имплантаты. Чем больше площадь контакта кости и имплантата, тем лучше интеграция. Широкий имплантат устанавливается в задних отделах, чтобы под нагрузкой не ломался.

Рейтинг
( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: