5 простых правил профилактики пульпита


В настоящее время известно более 20 классификаций пульпитов, часть из которых до сих пор используются практикующими врачами-стоматологами в процессе работы. Однако ни одна классификация пульпитов не является универсальной, так как не способна со 100%-й точностью отразить особенности того или иного вида пульпита со всех, так сказать, «ракурсов» этого заболевания.

Это интересно

Столь большое число классификаций пульпитов объясняется различными подходами к описанию каждого вида одного, в общем-то, заболевания. Авторы пробовали отразить в своей группировке причинные факторы возникновения болезни, клинику, развитие, глубинные процессы, происходящие в каналах зуба при пульпите и т.д.

Однако описать все сразу в отдельно взятой систематизации до сих пор не удалось никому. Мало у кого получилось совместить в одной классификации несколько самых значимых аспектов заболевания для каждой из ее разновидностей, максимально приблизив к идеальной систематизации для практикующего стоматолога. Именно такими рабочими классификациями пользуются до сих пор врачи-стоматологи, несмотря на то, что с момента появления многих из них прошли уже десятки лет.

Классифицировать пульпиты пробовали еще в начале прошлого века. Одна из самых ранних классификаций была предложена в 1925 году, но была слишком громоздкой и не отражала точного описания каждого подвида заболевания. Впрочем, работа по созданию удобной для практикующих врачей-стоматологов систематизации пульпитов не прекращалась: примерно каждые 5-10 лет в свет выходила новая группировка, нередко имеющая определенные сходства с предыдущими классификациями, или отличающаяся от них буквально одним или двумя измененными разделами.

В конце XX века вышла в свет международная классификация болезней 10 пересмотра, или сокращенно – МКБ-10 под руководством ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения, англ. World Health Organization или WHO). Классификация пульпитов по МКБ-10 официально стала применяться на практике в 1999 году для статистического учета работы врача-стоматолога. В талонах стоматологического пациента ставится специальный код (по МКБ-10), позволяющий зашифровать тот или иной вид пульпита.

Классификация пульпитов по МКБ-10, третье издание ВОЗ, 1997 г.

К сожалению, данная классификация до сих пор применяется в качестве статистического отчета врача о выполненной работе за день, месяц и год. Она не отражает реальной картины, так как в отношении тех же пульпитов классификация по каждому виду рассматривает некоторые стороны заболевания и написана сложно, из-за чего стоматолог, много лет пользующийся удобной для него систематизацией, в талоне стоматологического пациента ставит код, шифрующий просто похожий на леченный им накануне вид пульпита.

Почему появляется пульпит

Пульпит зуба — воспалительный процесс. Для того чтобы детально рассмотреть вопрос, что такое пульпит зуба, следует иметь представление о том, что представляет собой пульпа.

В обиходе ее называют нервом. Это рыхлая соединительная ткань, заполняющая полость зуба, состоящая из сосудов и нервных волокон. Она поддерживает жизнеспособность зуба, обеспечивает его рост. Пульпа зуба блокирует проникновение инфекции в периодонт через корневые каналы.

Почему появляется пульпит

Основными причинами, приводящими к инфицированию пульпы могут быть во-первых, запущенный кариес является наиболее вероятной предпосылкой пульпита. Он образовывается на поверхностных слоях зубной эмали, затем проникает глубже, постепенно приближаясь к мягким тканям. Во-вторых, повреждение зуба. В-третьих, разнесение инфекции через кровь.

И в-четвертых, ошибка или недосмотр врача при проведении стоматологических манипуляций:

  • при инсталляции пломбы кариес был очищен не полностью, что способствует появлению кариеса под пломбой;
  • ожог мягких зубных тканей. Происходит при недостаточности водного охлаждения в процессе высверливания;
  • чрезмерное осушение дна воздушным напором способно спровоцировать воспалительный процесс немикробного характера;
  • токсическое воздействие стоматологических препаратов и т.д.

развитие пульпита

https://youtu.be/TIoPVaIn86Q

Разновидности пульпита по происхождению

Всего выделяют 4 вида пульпитов, различающихся по происхождению. Давайте вкратце рассмотрим особенности каждого из них.

Инфекционный пульпит

Воспаление сосудисто-нервного пучка внутри зуба чаще всего возникает в результате агрессивного воздействия микроорганизмов и их токсинов на живую ткань пульпы. Именно бактерии обусловливают инфекционную этиологию возникновения практически каждого пульпита.

Классический путь «заражения» пульпы с последующим ее воспалением – это проникновение микробов из кариозной полости вглубь по дентинным канальцам или (реже) их непосредственное воздействие на уже вскрытый «нерв». Такие два варианта встречаются в более чем 90% случаев.

В большинстве случаев пульпит возникает вследствие инфицирования пульпы бактериями, проникающими внутрь зуба через кариозную полость.

На заметку

Иногда встречается так называемый ретроградный путь проникновения инфекции в пульпу. Ретроградный пульпит возникает в том случае, если микроорганизмы (например, это могут быть стафилококки, стрептококки, гнилостные бактерии и др.) проникают внутрь зуба не через кариозную полость, а через верхушечное отверстие на корне. Это происходит иногда при ОРЗ, остеомиелите, краснухе и некоторых других заболеваниях.

Гематогенный (через кровь) источник инфицирования пульпы встречается не часто, так как защитные силы организма обычно успевают блокировать патогенные микроорганизмы задолго до попадания их в артериолы, питающие сосудисто-нервный пучок зуба. К ретроградному инфицированию также относят проникновение микробов из ближайших к корню зуба очагов, например, при гайморите, пародонтите – тоже через отверстие в верхушке корня.

На картинке показан пример проникновения инфекции при ретроградном пульпите.

Травматический пульпит

Данное название отражает происхождение пульпита, но не процессы, которые развиваются в поврежденной пульпе. Травма, являющаяся чаще всего лишь пусковым механизмом заболевания «нерва», уже через короткое время запускает инфекционную составляющую дальнейшего развития пульпита и его прогрессирования.

На фото показан сломанный зуб, в котором хорошо видна пульповая камера...

В норме пульпа всегда находится в стерильных условиях. При ее вскрытии во время травмы зуба бактерии из полости рта, которые до этого являлись условно патогенными, устремляются в пульповую камеру зуба, где и вызывают развитие инфекционного воспалительного процесса.

Травматический пульпит обусловлен нарушением стерильности пульповой камеры, когда вследствие ее вскрытия в нее массово попадают бактерии из полости рта.

На заметку

Чаще всего с травматическим пульпитом сталкиваются детские стоматологи, так как именно дети нередко подвержены различным травмам с повреждением челюстно-лицевой области. Заболевание может развиваться как при молочном прикусе, так и при постоянном. Чаще всего повреждаются верхние центральные и (или) боковые резцы, но при определенных ситуациях возможно повреждение и нижних передних зубов.

Чаще всего травматический пульпит встречается у детей.

Травматический пульпит может возникать не только при переломе коронковой части, но и при сильном ушибе зуба, его вывихе и подвывихе или переломе корня, когда внутри зуба возникает некроз (омертвение) пульпы. В этих случаях заболевание развивается без участия патогенной микрофлоры – можно сказать, в закрытом состоянии.

Как показывает практика, основными видами травм, приводящих к развитию травматического пульпита, являются следующие:

  • Бытовые;
  • Транспортные;
  • Огнестрельные;
  • Ятрогенные (возникшие по вине врача).

Полезно также почитать: Характерные симптомы острого гнойного пульпита и методы его лечения
Особого внимания заслуживает травма пульпы по вине врача-стоматолога. К сожалению, нет точной статистики ятрогенного фактора развития пульпита, так как возможные проблемные ситуации, даже если они и возникают, тут же легко решаются на месте через общение стоматолога и пациента – врач попросту вылечивает зуб, который сам же и довел до пульпита.

Например, в случае случайного перегрева зуба во время препарирования кариеса, одонтопрепарирования («обтачивания») зуба под коронку, при перфорации пульповой камеры во время лечения глубокого кариеса – во всех этих случаях через некоторое время практически всегда развивается травматический пульпит, требующий незамедлительного лечения.

При обтачивании зуба под коронку пульпа может перегреться, что в дальнейшем также потребует лечения...

Из секретов стоматологической «кухни»

Пациенты, в силу того, что мало разбираются в тонкостях стоматологического лечения, обычно доверяют специалисту во всем. И существует немало врачей-стоматологов, которые этим с удовольствием пользуются, превращая обычный глубокий кариес в пульпит.

Почему это происходит? В частных клиниках лечение кариеса стоит в несколько раз дешевле лечения пульпита, поэтому велик соблазн сказать пациенту, что у него, мол, «кариозная полость настолько глубокая, что почти нерв видно». И соответственно, вместо постановки пломбы зуб «уделывают» по полной программе.

Иногда корыстные стоматологи предпочитают удалить из зуба нерв (так как это будет стоить дороже), нежели просто вылечить глубокий кариес.

В бюджетных учреждениях, где прием бесплатный или почти бесплатный, все происходит иначе, но ничем не лучше: приходит пациент с глубоким кариесом, но у врача иногда нет времени (в коридоре ждет еще 15 человек), желания, а чаще всего – диагностического аппарата (например, ЭОД), чтобы определить, какой диагноз у данного зуба. Поэтому для профилактики повторной встречи с пациентом стоматолог «на всякий случай» вскрывает пульповую камеру и удаляет из канала (каналов) «нерв».

Если бы можно было вести статистику по пульпитам, «возникшим из ниоткуда» прямо на приеме у стоматолога, то в ряде стоматологических клиник они, пожалуй, заняли бы первое место.

Конкрементозный пульпит

Конкрементозный пульпит имеет неинфекционное происхождение: он является следствием нарушения обмена веществ в сосудисто-нервном пучке зуба во время его длительного сдавления так называемыми дентиклями или петрификатами – образованиями, которые, появляясь в каналах, могут сдавливать сосуды, нарушая микроциркуляцию крови в пульпе с формированием ее отека, переходящего затем в пульпит.

А на этой фотографии показан извлеченный из зуба дентикль.

Интенсивность раздражения нервных окончаний пульпы определяет степень выраженности болей при конкрементозном пульпите.

Медикаментозный («химический») пульпит

В современных классификациях его не выделяют, но на практике данная разновидность пульпита встречается часто, как тот же ятрогенный фактор или ошибка врача. Химический ожог пульпы возникает, например, в следующих случаях:

  • при использовании стоматологом в ходе медикаментозной обработки подготовленной кариозной полости сильнодействующих веществ (спирта, эфира);
  • при неправильной технике применения материалов для пломб (например, без прокладок);
  • при введении в пародонтальный карман во время лечения пародонтита сильнодействующих препаратов, способных проникнуть в пульпу через цемент корня или через верхушечное отверстие.

Иногда пульпит возникает по ошибке врача...

Симптомы

При инфицировании зубного нерва характерна острая «стреляющая» боль, которая ночью становится сильнее. Пораженный зуб крайне чувствителен к перепадам температур. Зачастую сложно определить, какой зуб поврежден, так как болезненным становится целый участок. Кроме этого, симптоматика часто обусловлена формой протекания патологии. Так, наблюдаются следующие признаки пульпита.

При остром течении болезни:

  • После устранения действия раздражителя (холодного, горячего, сладкого) боль не утихает сразу.
  • Боль появляется сама по себе.
  • Боль «накатами».
  • Болевые ощущения имеют распространяющийся характер. Боль может отдавать в другие участки ротовой полости.

симптомы пульпита

При хронической форме: болевые ощущения не ярко выражены, они возникают периодами, боль усиливается при воздействии горячего или холодного.

Наблюдаются также и общие симптомы пульпита: повышенная раздражительность, проблемы со сном, усиление боли в лежачем положении, сероватый оттенок эмали больного зуба, зуб может кровить, открытая зубная полость, неприятный гнилостный запах изо рта, который связан с поражением и разложением тканей. Его тяжело спрятать средствами гигиены. Особенно заметен при воспалении пульпы зубов мудрости.

Не характерными, однако, возможными признаками воспаления пульпы являются головные боли и повышение температуры тела.

Кровоснабжение пульпы зуба –

Кровообращение и иннервация пульпы осуществляются благодаря зубным артериолам, венулам и нервным ветвям соответствующих артерий и нервов челюстей. Например, пульпа зубов верхней челюсти кровоснабжается из верхней альвеолярной артерии, зубов нижней челюсти – из нижней альвеолярной артерии. Ответвляясь от магистрального сосудистого нервного ствола – сосудисто-нервные пучки проникают в полость зуба через апикальные отверстия, расположенные на верхушках корней, и далее распадаются на более мелкие ветви.

Однако сосуды могут попадать не только через апикальные отверстия на верхушках корней, но и через отверстия добавочных каналов на боковых стенках корня. Эти отверстия могут иметь клиническое значение, т.к. через них из глубоких пародонтальных каналов в пульпу зуба может проникать инфекция (и наоборот). Таким образом, артериолы диаметром 50-150 мкм проникают через отверстия корня зуба и занимают центральную часть коронковой и корневой пульпы. От артериол в свою очередь отходят более мелкие прекапиллярные артериолы (диаметром 10–12 мкм), которые образуют в слое Вейля обширное капиллярное сплетение.

Схема кровообращения пульпы –

Капилляры диаметром 8-10 мкм принято делить на две группы. Первая группа – фенестрированные капилляры (их около 30%), которые располагаются в основном вблизи слоя одонтобластов. Их наличие облегчает быстрый транспорт питательных веществ к одонтобластам, что необходимо особенно в период активного образования дентина (дентиногенеза). По окончании прорезывания зуба число этих капилляров значительно уменьшается.

Вторая группа капилляров – так называемые соматические капилляры (их около 70%). Оба типа капилляров обеспечивают питанием все структурные компоненты пульпы. Причем объем капиллярного русла может сильно отличаться, чему способствует наличие большого количества спавшихся капилляров (они начинают функционировать только при воспалении), а также артериоло-венулярных анастомозов. Последние обеспечивают возможность сброса крови из артериального русла в венозное (без участия капилляров).

От капиллярной сети в зоне Вейля кровь поступает в венулы мышечного типа (они содержат в стенке гладкие миоциты), которые в последствии выходят из пульпы через апикальные отверстия на верхушках корней. Причем венулы располагаются в пульпе более центрально, в то время как артериолы – расположены более периферически. Уникальной особенностью кровообращения в пульпе является то, что выносящие венулы имеют меньший диаметр, чем входящие в пульпу артериолы. Поэтому даже при отсутствии воспаления в пульпе всегда имеются явления гиперемии и стаза крови.

Причем эта же особенность очень высокое внутрипульпарное давление (около 20–30 мм рт ст.), что намного выше по сравнению с внутритканевым давлением в других органах. Все это обеспечивает достаточно медленную скорость кровотока через пульпу, и по всей видимости имеет важное значение для питания тканей зуба (трофической функции пульпы).

Лимфатические сосуды пульпы зуба –

Лимфатические капилляры начинаются в периферическом и срединном слоях пульпы – в виде мешочков диаметром от 15 до 50 мкм. Их отличает несколько особенностей – прежде всего это тонкая эндотелиальная выстилка (имеющая широкие щели между эндотелиальными клетками более 1 мкм), а также отсутствие базальной мембраны на большем протяжении. Лимфатические капилляры окружены тончайшей сетью ретикулярных волокон.
При травматическом или воспалительном отеке пульпы происходит усиление лимфооттока. Это проявляется увеличением диаметра лимфатических капилляров, также происходит резкое расширение щелей между эндотелиальными клетками (плюс резкое падение содержания в них микропиноцитозных пузырьков). Далее по лимфатическим капиллярам лимфа оттекает в тонкостенные собирательные лимфатические сосуды.

Классификация

Виды пульпита можно различать по характеру течения заболевания. Воспаление пульпы зуба имеет различные проявления. Для острой фазы характерна следующая классификация пульпитов.

Очаговый

Является разновидностью ранней стадии болезни, продолжительность не превышает двух дней. Для него характерен охват воспалительным процессом только одного рога пульпы (ввиду близкого расположения к кариозной полости). При этом может появиться боль самопроизвольного характера, длящаяся до получаса.

Локацию больного зуба можно четко определить, боль не имеет распространяющегося характера. При проведении зондирования наблюдается точечная боль, как правило, в области самой выступающей части пульповой камеры, сама зубная полость закрыта.

Классификация пульпита

Диффузный

Сменяет этап очагового пульпита, появляется при охвате воспалением всей площади пульпы. Клиническая картина меняется: болевые приступы носят более длительный характер, а безболезненные временные промежутки сокращаются. Резкая боль появляется при перепадах температуры.

Болевые ощущения не точечные, они ирродируют по тройничному нерву, могут отдавать в противоположную сторону челюсти, надбровные дуги и т. д. Простукивание болезненно, осмотр позволяет выявить обширную кариозную полость.

По прошествии двух дней боль приобретает более интенсивный характер и практически не прекращается. При взаимодействии с горячим становится резкой, с холодным – успокаивается.

Для хронического характера заболевания существует следующая классификация пульпитов.

Фиброзный

Фиброзный пульпит

Может появляться без стадии острого воспаления или быть ее итогом. Боль локальна, пораженный зуб легко определяется. Реакция на раздражители появляется спустя некоторое время. При медосмотре наблюдается обширный кариозный процесс. При сверлении зубной нерв немного кровоточит, при прикосновении есть болевой дискомфорт, однако, рог пульпы закрыт. Рентген не отображает изменений. Постукивание не болезненно.

Гипертрофический

Гипертрофический пульпит

Происходит соединение полостей зуба и кариозной. Пульпа зуба разрастается и формируется отросток (полип), заполняющий пустое место. Появляются болезненные ощущения при пережевывании, возможна кровоточивость зуба. Рентген также не показывает изменений. При осмотре виден сильно разрушенный зуб с полипом.

Гангренозный

Гангренозный пульпит

Наблюдается омертвение нерва. Присутствует запах гнили из ротовой полости, а также продолжительная боль ноющего характера после воздействия раздражителя. Особенно яркое реагирование на горячее. При медосмотре наблюдается обширный кариозный процесс, пульпа зуба — сероватая. Нервные окончания пульпы частично атрофируются, поэтому сверху она теряет чувствительность.

Рентген показывает изменения верхушек корня, что происходит вследствие распада ткани пульпы, при котором выделяются токсины. Они попадают в ткани вокруг зуба, что приводит к разрушительному воздействию на дентин в области верхушек корней.

Ретроградный

Особенность формы – появление пародонтальных карманов, являющихся первоисточником инфекции. Оттуда она по корневым каналам переходит на мягкие ткани зуба и провоцирует их воспаление.

Ретроградный

При хроническом пульпите наблюдаются обострения. Причины тому могут быть различными: снижение иммунитета, переохлаждение, травма и т. д. Симптомы пульпита на данной стадии схожи с признаками острой формы болезни. Боль носит приступообразный характер, в перерывах между приступами провоцируется влиянием раздражителя. Перкуссия и жевание может вызывать дискомфорт.

Отличительная черта – боль не утихает сразу после исключения влияния раздражающего фактора. При медосмотре наблюдается обширный кариозный процесс, рог, как правило, скрыт. Зондирование сопровождается болью. Рентген показывает разрушения дентина в области верхушек корней.

Классификация хронического пульпита

Принято выделять пульпит хронической стадии в трёх его формах:

  1. Хронический фиброзный. Для этой формы характерно разрастание соединительной ткани в отделах пульпы, а также очаговое проявление гиалиноза и петрификации. Пульпа превращается в серовато-белый рубцовый тяж, в ней могут развиться абсцессы и гангрена.
  2. Хронический гипертрофический. Этот вариант характеризуется постепенным рассасыванием дентина, заменой его на остеодентин и развитием грануляционной ткани. Грануляции выходят за пределы пульпарной камеры и попадают в кариозную полость, результатом такого обострения становится гангрена пульпы.
  3. Хронический гангренозный. На этой стадии происходит некротизация пульпы и её изъязвление, но некоторую часть можно оставить в сохранности.

Диагностика

Несмотря на видимую схожесть с кариесом, хроническое воспаление пульпы зуба существенно отличается в методике лечения. Поэтому своевременный диагноз – залог эффективности лечения пульпита. Основные методы распознавания болезни:

1. Опрос. Беседа со специалистом позволяет установить жалобы пациента, характер болевых ощущений, причины их появления и интенсивность.

Диагностика пульпита

2. Осмотр ротовой полости. Осматривается состояние десен, всех зубов, ранее установленных пломб. По результату можно выявить глубокую кариозную полость или изменение цвета зуба (при этом полость не видно).

Диагностика пульпита

3. Перкуссия. Постукивание для выявления болезненных ощущений.

Перкуссия пульпита

4. Зондирование. Осуществляется при помощи стоматологического зонда. При проведении манипуляции возможны болевые ощущения. Позволяет точно установить степень патологического процесса, оценить состояние дентина на дне и стенках кариозной полости, увидеть и оценить состояние пульпы.

Зондирование пульпита

5. Термопроба. Дополняет сведения о состоянии мягких тканей зуба. Заключается в воздействии на зуб высоких и низких температур. Зуб с погибшей пульпой не реагирует на температурное воздействие.

6. Электроодонтодиагностика. Исследование электровозбудимости нервного аппарата пульпы. Чем больше требуется сила тока, чтобы вызвать реакцию, тем тяжелее стадия патологических изменений. Цель диагностики – установить жизнеспособность пульпы и на основании этого определить стадию болезни.

Электроодонтодиагностика пульпита

Позволяет точно определить очаг воспаления. При гибели пульпы больной ощущает лишь легкое покалывание.

7. Рентгенография. Важна в определении строения зуба, выявлении стадии заболевания, показывает результат предыдущего лечения пульпита (если таковое было). Такое исследование может выявить глубину кариозной полости и близость ее расположения к камере пульпы.

Рентгенография пульпита

Данная диагностика позволяет обнаружить скрытый кариес, который может спровоцировать пульпит.

Архитектоника слоев пульпы зуба –

В коронковой части пульпы различают несколько слоев, которые отличаются по своем строению и функциям – 1) наружный слой, состоящий из одонтобластов, 2) субодонтобластический слой, который в свою очередь состоит из нескольких зон, включая зоны Вейля и Ринаджио, а также сплетение Рашкова, 3) центральный зона пульпы. Ниже мы подробно разберем структурные компоненты каждого слоя.

Архитектоника слоев пульпы зуба (схема) –

  • Наружный слой (периферический) – состоит из нескольких слоев одонтобластов, которые представляют из себя вытянутые клетки с базофильной цитоплазмой (24stoma.ru). В «молодых зубах» пульпа может содержать 6-8 слоев одонтобластов, но чем старше становится человек, тем меньше будет количество слоев (минимум один слой). Одонтобласты являются высоко-дифференцированными клетками, которые специфичны именно для пульпы зуба.
    От одонтобластов отходят длинные отростки (так называемые «волокна Томса»), которые проникают в дентинные канальцы на всю глубину дентина. Одонтобласты и их отростки играют очень важную роль в питании зуба и доставке минеральных солей в дентин и к эмалево-дентинной границе. Кроме того они выполняют функцию синтеза дентина как в период развития зуба, так и в течение всей жизни человека (речь идет о синтезе вторичного и третичного дентина). В корневой части пульпы слой одонтобластов также присутствует, но он тоньше, чем в коронковой части пульпы.

    Одонтобласты тесно связаны между собой прочными межклеточными соединениями, но сквозь их слой проникают петли капилляров, а также тончайшие нервные волокна (ответвления от сплетения Рашкова). Эти нервные волокна образуют вокруг одонтобластов древовидные разветвления – их часто называют «надодонтобластическим нервным сплетением». Интересно, что часть нервных волокон будет заканчивается вокруг одонтобластов, но другая их часть – направляется вместе с отростками одонтобластов в дентинные трубочки.

  • Субодонтобластический слой – морфологически его принято разделять на 2 зоны. Первая зона – более поверхностно расположенная «светлая зона Вейля» (слой, бедный клеточными ядрами). Эта зона в основном состоит из коллагеновых волокон, а также отростков клеток, проникающих из внутренней зоны субодонтобластического слоя. В этом слое расположено большое количество капилляров, которые формируют обширное капиллярное сплетение, питающее как одонтобласты, так и пульпу в целом. Также в этом слое много миелиновых и безмиелиновых нервных волокон, образующих так называемое нервное «сплетение Рашкова».
    Более глубокая зона субодонтобластического слоя – зона Ринаджио (зона, богатая клеточными элементами). Эта зона состоит из большого количества разнообразных клеточных элементов, например, тут расположены малодифференцированные клетки, которые могут давать начало одонтобластам и фибробластам. Кроме того в этом слое располагаются сами фибробласты, лимфоциты, а также капилляры и нервные волокна.
  • Центральная зона пульпы – представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, богатую клетками (в первую очередь фибробластами и макрофагами). Также содержит более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, и более крупные пучки нервных волокон. В центральной зоне пульпы в небольшом количестве постоянно присутствуют дендритные клетки, лимфоциты, плазматические, тучные клетки, гранулоциты крови.

Резюме:ниже мы для удобства скомпоновали структурные элементы слоев пульпы – в виде единой таблицы. Еще раз обращаем ваше внимание, что промежуточный (субодонтобластический) слой хорошо развит только в коронковой части пульпы.

Периферический слойПромежуточный слойЦентральный слой
наружная зона (Рейля)внутренняя зона (Ринаджио)
– одонтобласты, – отростки Томса, – петли капилляров, – нервные волокна.– отростки клеток внутренней зоны промежуточного слоя, – коллагеновые и ретикулярные волокна, – нервное сплетение Рашкова.– фибробласты, – лимфоциты, – преодонтобласты, – малодифференци-рованные клетки, – капилляры, – миелиновые и безмиелиновые волокна.– РВСТ *, – крупные кровеносные и лимфатические сосуды, – пучки нервных волокон.

* РВСТ – рыхлая волокнистая соединительная ткань.

Гистологический препарат (пульпа зуба и околопульпарный дентин) –

Где 1 – это дентин (где 1а – калькосфериты, 1б – предентин). Где 2 – пульпа зуба (где 2а – периферический слой, состоящий из одонтобластов, 2б – зона, бедная клетками, в промежуточном слое пульпы, 2в – зона, богатая клетками, в промежуточном слое пульпы, 2г – центральный слой пульпы).

Ультрамикроскопическое строение одонтобласта –

Выше вы можете увидеть – как выглядит одонтобласт с разветвленным отростком, который будет располагаться в дентине и предентине (где 1 – дентин, 2 – предентин, 3 – отросток одонтобласта, расположенный в дентинной трубочке, 4 – комплекс Гольджи, 5 – ядро,6 – митохондрия, 7 – эндоплазматическая сеть.).

Отличия коронковой и корневой частей пульпы –

Корневая часть пульпы имеет значительно более слабую васкуляризацию и иннервацию – по сравнению с коронковой частью пульпы. Кроме того, клеточный состав корневой части пульпы значительно беднее, а слой одонтобластов даже в «молодой пульпе» имеет всего 1-2 ряда клеток. По всей видимости такие различия в структуре зависят от особенностей (различий) в поступлении питательных веществ и солей кальция – в коронковой и корневой частях зуба.

В коронковой части дентин и эмаль получают питательные вещества и соли кальция – практически исключительно из пульпы зуба. Что касается питания твердых тканей корня зуба, то оно происходит не только через пульпу, но и из-за процесса диффузии питательных веществ из перицемента. Поэтому эволюционно сформировалось уменьшение значения корневой пульпы в питании твердых тканей корня зуба, и изменилась ее структура.

Коронковая пульпа:Корневая пульпа:
  • рыхлая волокнистая соединительная ткань (с разнообразными зрелыми клетками),
  • от 6 до 8 рядов одонтобластов призматической формы,
  • хорошо васкуляризирована и иннервирована.
  • плотная волокнистая неоформленная соединительная ткань с малым разнообразием клеток,
  • пучки толстых коллагеновых волокон,
  • промежуточный слой не выражен,
  • от 1 до 2 рядов уплощенных одонтобластов,
  • слабо васкуляризирована и иннервирована

Особенности строения пульпы временных зубов –

Строение пульпы в молочных зубах мало отличается от постоянных. Например, в молочных зубах отмечается меньше различий в строении коронковой и корневой частей пульпы, и кроме того пульпа в молочных зубах более обильно кровоснабжается. Также имеются небольшие различия в составе клеточных элементов и количестве коллагеновых волокон (рис.3).

Лечение

Главная задача при терапии пульпита — устранить воспаление зуба. Лечение пульпита производится по двум направлениям: оздоровление пульпы или ее удаление. Существуют следующие методы лечения пульпита:

Консервативный

Такой способ позволяет сохранить пульпу, что имеет важное значение для дальнейшего функционирования зуба, ведь пульпа выполняет питательную функцию, и после ее удаления зуб становится более уязвимым. Допустимо на ранней стадии заболевания, когда больной приходит к врачу с жалобой на острую боль.

Стадии лечения пульпита

Пульпу обеззараживают, накладывают специальную лечебную подкладку с кальцием, затем закрывают и временно пломбируют. В случае положительной динамики (снятие воспаления) инсталлируется постоянная пломба.

Оперативный

Основан на удалении всей пульпы или ее части. Различают следующие оперативные методы лечения пульпита. Экстирпация — изъятие пульпы полностью. Различают витальную и девитальную экстирпацию:

  • Витальная. Заключается в очищении зубной ткани от пораженных кариесом участков, извлечении зубного нерва и установки пломбы. Для такого лечения пульпита достаточноодной стоматологической процедуры.
  • Девитальная. К ее применению прибегают в случае невозможности осуществления витальной экстирпации. На зубной нерв накладывается густое токсическое вещество (обычно используют мышьяк) на сутки или менее ядовитые составы на более длительный срок. Полость временно пломбируют. При следующем посещении стоматолога удаляется пульпа, прочищаются каналы и устанавливается постоянная пломба. Такое лечение пульпита не применяется при отмирании тканей.
  • Ампутация. Применяется при частичном удалении коронкового элемента пульпы. Для лечения пульпита зуба с одним корнем такой метод не применяется. Витальная ампутация предполагает удаление элемента пульпы при использовании обезболивающих средств. Девитальная заключается в мумифицировании остающегося участка нерва для предотвращения повторного инфицирования.

особенности лечения пульпита

Отвечая на вопрос, больно ли лечить пульпит, следует вспомнить, что пульпа состоит из большого количества нервных окончаний, а при лечении болезни происходит непосредственное воздействие на мягкие ткани. Поэтому для лечения пульпита любым из обозначенных способов применяются обезболивающие средства.

Пульпит переднего зуба необходимо лечить особенно оперативно. Из-за более тонкого костного слоя и однокорневой системы кариес прогрессирует очень быстро. Поэтому лечение пульпита должно начинаться при первых признаках болезни во избежании удаления всего зуба.

Современное лечение хронических форм и обострений пульпита

Так как хронический пульпит – это необратимая форма воспаления мягких тканей, когда их уже нельзя сохранить в зубе, то для лечения чаще всего применяют полное извлечение пульпы из всех зубных каналов. Такого же подхода придерживаются при лечении хронического пульпита в стадии обострения.

Полезно также почитать: Симптомы пульпита: что важно знать при сильных болях в зубе

Удаленная пульпа зуба

В современной стоматологии предпочтение отдают методу витальной (живой) экстирпации (извлечение) «нерва». Во время лечения хронических форм пульпита или его обострений применяется только анестезия без дополнительных средств для девитализации (умерщвления) пульпы.

В ряде учреждений, особенно бюджетных, до сих пор применяется мышьяковистая паста («мышьяк») или средства, не содержащие мышьяк – для предварительной подготовки пульпы к ее извлечению во втрое посещение. Часто также используется анестезия, но нехватка времени, невозможность довести анестезию до совершенства, спешка или индивидуальные характеристики челюсти конкретного пациента приводят к невозможности удалить «нерв» сразу.

На фото показан еще один пример удаленного зубного нерва

На однокорневые зубы мышьяковистая паста ставится на 24 часа, на многокорневые – на 48 часов. Паста, не содержащая мышьяк, ставится на длительный срок: от 2-3 дней до недели и более. В отличие от мышьяковистой пасты, она не оказывает губительного влияния на окружающие корень ткани, действует медленно и мягко. Именно поэтому все чаще отдается предпочтение именно средствам, не содержащим мышьяк.

Из опыта стоматолога

Лечение каналов зуба – это весьма ответственное мероприятие. Одним только извлечением «нервов» из каналов тут не обойтись, как думают многие люди. Только длительное вымывание всей инфекции из системы каналов, обработка внутренних стенок корней от инфицированных тканей, а затем надежное пломбирование может дать хорошие результаты на долговременную перспективу. Если хотя бы один из этих этапов будет нарушен, то уже в ближайшее время могут возникнуть боли в «мертвом» зубе, а в окружающих корень тканях начнут происходить изменения, вплоть до начала образования «кисты» – мешочка, заполненного гноем и ограниченного капсулой от здоровых участков кости. См. также статью Процедура удаления кисты зуба и ее лечение без хирургического вмешательства.

Стадии лечения

Как уже упоминалось, терапия начинается с укола анестезирующего средства. Затем стоматолог приступает непосредственно к лечению. Различают следующие этапы лечения пульпита:

  • Для удаления кариозной полости при помощи бормашины высверливается пораженная часть, создается доступ к каналам.
  • При помощи пульпэкстрактора. Инструмент оснащен зазубринами, при этом они не препятствуют проникновению в канал, а при извлечении цепляют и вырывают пульпу.
  • Замер длины каналов при помощи рентгена или апекслокатора.
  • Расширение каналов и обработка антисептиком.
  • Инсталляция пломбы.

Лечение пульпита до и после

Такие этапы лечения пульпита только ориентировочный алгоритм действий врача, в каждом конкретном случае избирается индивидуальный способ терапии.

Ошибки лечения пульпита

Боязнь лечения зубов

  • Ошибки при этом заболевании могут возникнуть на разных этапах его лечения. Стоматолог может поставить неправильный диагноз или выбрать не оптимальный метод лечения
  • Неправильно поставленный диагноз при таком заболевании зубов встречается довольно часто. Все дело в том, что хронический фиброзный пульпит похож на обычный кариес. И определивший эту болезнь как кариес стоматолог выбирает неправильный метод лечения. При этом он может случайно вскрыть рог пульпы или оставить вскрытую пульпу незамеченной
  • Очень важно правильно определить вид пульпита. В зуб с гангренозной пульпой нельзя закладывать мышьяковую пасту. Это может привести к мышьяковистому периодонтиту. А наличие такой пасты на перфорацию кариозной полости в области шейки зуба может привести к остеомиелиту с отторжением секвестров в течение долгого времени после удаления зуба
  • Также часто хронический фиброзный пульпит ошибочно диагностируют как острый очаговый. И выбирают неправильную методику его лечения

Как лечить пульпит – видео

Учитывая распространенность заболевания и фобии стоматологических кабинетов, многие задаются вопросом о болезненности процедуры. Для ответа на вопрос, больно ли лечить пульпит зуба, следует рассматривать конкретные способы лечения и учитывать состояние мягких тканей. Выбор же конкретного пути лечения будет зависеть от стадии заболевания.

Вылечить пульпит современными медицинскими средствами можно за пару посещений стоматолога. Манипуляции проводятся под воздействием обезболивающих препаратов, поэтому боль не ощущается. Однако, по большому счету, лечение пульпы связано с ее удалением целиком или частично. Поэтому для предотвращения болезни важнейшим профилактическим методом является своевременные стоматологические осмотры, лечение кариеса и гигиена ротовой полости.

Причины хронического пульпита

В качестве движущей силы развития пульпита в хронической стадии могут выступать такие факторы:

  • возникновение полостей с остатками пищи, которые становятся благоприятной средой для развития бактерий;
  • скалывание зубов;
  • низкий уровень качества выполненного стоматологического лечения;
  • формирование в ротовой полости апикальных отверстий, также служащих благоприятной средой для деятельности вредоносных бактерий;
  • стирание зубной коронки;
  • лор-заболевания, способные выступить в качестве отправной точки для запуска процесса обострения пульпита и его перехода в хроническую стадию.

Возрастные изменения пульпы –

Даже после полного окончания формирования зуба – с возрастом в нем происходит постепенное сокращение размеров пульповой камеры. Это происходит в результате непрерывного отложения вторичного дентина, а также периодического отложения третичного дентина. Следовательно, в более зрелом возрасте пульпа будет занимать значительно меньший объем, чем в молодом возрасте. Кроме того изменяется и сама форма пульповой камеры (в результате сглаживаются рога пульпы).

Все это имеет и клиническое значение, например, глубокое препарирование дентина в области рогов пульпы в пожилом возрасте будет менее опасно. Кроме того с возрастом происходит уменьшение числа клеточных элементов во всех слоях пульпы (до 50% от исходного уровня), но при этом в 3 раза возрастает содержание коллагеновых волокон. Кровоснабжение пульпы ухудшается за счет редукции большого количества капилляров (особенно располагавшихся в капиллярном сплетении в слое Вейля). Также происходит и утрата нервных волокон, и в частности с этим связывают возрастное снижение чувствительности пульпы к раздражителям.

С возрастом также увеличивается частота формирования в пульпе кальцификатов. Хотя, если обызвествление происходит уже не локально, а диффузно, то этот процесс называют уже петрификацией. Петрификаты чаще всего формируются в корневой части пульпы (по периферии сосудов, нервов, а также внутри сосудистой стенки), иногда вызывая расстройства кровоснабжения пульпы и боль. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее профессиональное образование автора в стоматологии, 2. The European Academy of Paediatric Dentistry (EU), 3. «Анатомия зубов человека» (Гайворонский, Петрова). 4. «Пародонтология» (Данилевский Н.Ф.), 5. «Пульпиты временных и постоянных несформированных зубов» (Мамедова).

Рейтинг
( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: